Вы открыли раздел:

ОЦЕНКА ДОСТОВЕРНОСТИ МАНУАЛЬНОГО МЫШЕЧНОГО ТЕСТИРОВАНИЯ КАК ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ПРОЦЕДУРЫ (СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА) 
Т.Н. Чернышева*, В.И. Коренбаум**, Т.П. Апухтина * 
 
 
 
* Учебно-практический центр функциональной медицины "Манус", ** Тихоокеанский океанологический институт ДВО РАН 
 
 
Резюме Проблема достоверности результатов мануального мышечного тестирования (ММТ) основного диагностического инструмента прикладной кинезиологии (ПК), в силу субъективности процедуры и неясности физической природы феномена, стоит достаточно остро. Это осознается как специалистами, практикующими ПК, так и их оппонентами от доказательной медицины. Цель предлагаемого сообщения - анализ проблематики и состояния дел по данному вопросу. В качестве источников использованы статьи, опубликованные в зарубежных рецензируемых журналах (поиск по базе данных PubMed), материалы Международной Коллегии Прикладной Кинезиологии (ICAK), рецензируемые отечественные публикации, разработки авторов обзора. Известные попытки оценки достоверности ММТ могут быть классифицированы по следующим 4 направлениям: 
1. Исследование операционных характеристик метода ММТ. 
  1.1. Повторяемость.
  1.2. Воспроизводимость. 
  1.3. Сопоставление с референсными методами. 
2. Объективизация ММТ. 
2.1. Измерение механических параметров. 
2.2. Измерение электрофизиологических параметров. 
3. Попытки рационального объяснения физических и физиологических механизмов, лежащих в основе ММТ. 
4. Косвенное подтверждение результатов ММТ через оценку эффективности лечения. 
1. Исследование операционных характеристик метода ММТ
1.1.В части повторяемости ММТ (совпадение результатов одинаковых тестов, проводимых одним экзаменатором на одних и тех же испытуемых) имеются достаточно представительные результаты. 
Так, Rybec and Swenson, 1980 [29], при двукратном обследовании мускулов Latissimus dorsi 73 здоровых добровольцев выявили повторяемость 0,84. 
Florence, et al., 1992 [14], обследовали 102 мальчика с болезнью Дюшена. Исследуемые участвовали в многоцентровом двойном слепом эксперименте с участием 4 экзаменаторов. Тестировалось всего 18 групп мускулов. Надежность индивидуальных оценок ММТ (взвешенная каппа Когена) варьировалась от 0,8 до 0,99. 
Brandsma, et al., 1995 [12], на основе обследования мускулов руки у 28 пациентов выявили повторяемость в пределах от 0,72 до 0,93. Bohannon, 1997 [11], обследовав 37 пациентов, показал, что повторяемость оценок ММТ при воздействии на 3 мышцы верхних и 3 мышцы нижних конечностей (альфа Кронбаха) составляет от 0,59 до 0,88. 
Pothmann et al., 2001 [28], обследовав 315 детей и подростков в течение 2 лет, обнаружили значительную повторяемость субъективных оценок ММТ (каппа 0,62).
 Таким образом, повторяемость ММТ, по согласующимся данным различных авторов, оказывается достаточной высокой. 
1.2.В части воспроизводимости (совпадение результатов тестирования одних и тех же испытуемых различными экзаменаторами) имеются противоречивые данные. 
Jacobs, 1981 [18], обследовав мускулы deltoid у 100 здоровых субъектов, установил, что воспроизводимость ММТ составляет 0,82. 
В статье Kenney, et al., 1988 [20], на основе обследования 11 человек тремя экзаменаторами делается вывод об отсутствии какой-либо воспроизводимости ММТ. Правда, в редакционном комментарии ICAK (Rosen, 1993 [30]) ставится под сомнение квалификация двоих из 3 экзаменаторов и адекватность методологии тестирования (вместо рекомендуемого ПК изолированного мускула, исследовалась одновременная реакция целой группы связанных мускулов). 
Haas, et al., 1993 [16], в двойном слепом эксперименте над 68 здоровыми добровольцами не обнаружили воспроизводимости результатов ММТ в ответ на механическую стимуляцию остистых отростков грудных позвонков. 
Уже упомянутые Brandsma, et al., 1995 [12], на основе обследования мускулов руки у 28 пациентов сообщают, что воспроизводимость варьировалась в пределах от 0,71 до 0,96. 
Merlini, et al., 1995 [25], показали высокую воспроизводимость (0,85 - 0,95) тестирования мышц, прикрепляющихся к коленному суставу, у детей в возрасте 6-8 лет (12 мальчиков). 
Lawson and Calderon, 1997 [21], на основе слепого обследования двух групп (32 и 53 человека) 3 экзаменаторами, с более чем 10-летним стажем каждый, установили значительное согласие между экзаменаторами по мускулам piriformis (каппа 0,7 - 0,9), менее значительное - по мускулам pectoralis (каппа 0,42 - 0,63), и отсутствие согласия - по мускулам hamstring и fascia lata (каппа менее 0,4). 
Как мы видим, большинство последних наиболее грамотно поставленных исследований свидетельствует о приемлемой воспроизводимости ММТ. Однако, многие авторы обращают внимание на то, что она в значительной степени зависима от достижения координации между экзаменатором и испытуемым, а также квалификации экзаменатора. 
1.3. Сопоставление с референсными методами Наиболее важными параметрами любого диагностического метода являются чувствительность (вероятность правильного обнаружения больных) и специфичность (вероятность правильного обнаружения здоровых) в сравнении с референсными методами так называемого «золотого стандарта» (Власов В.В., 1988 [3]). Однако исследований, посвященных оценке этих параметров для ММТ, совсем немного.
 Jacobs, et al., 1984 [19], в двойном слепом обследовании 65 субъектов на предмет дисфункции щитовидной железы выявили достоверную взаимосвязь результатов ММТ с лабораторными анализами (коэффициент корреляции 0,32). 
Уже упоминавшиеся Kenney, et al., 1988 [20], не обнаружили никакой корреляции между данными ММТ (подъязычные пробы) и лабораторно установленной дефицитностью по 4 нутриентам (тиамин, цинк, витамин А, аскорбиновая кислота). 
Schmitt and Leisman, 1998 [31], сравнили данные ММТ (подъязычные пробы) и радиоадсорбентных анализов на иммунные комплексы IgE, IgG при обследовании 19 человек с аллергиями и показали, что чувствительность ММТ достигает 90,5%. 
Пожалуй, наиболее интересны исследования операционных характеристик метода ММТ при воздействии гомеопатическими нозодами (перспективная методика, широко распространенная в Европе и России). Здесь пока имеется единственная серьезная работа Pothmann et al., 2001 [28], авторы которой, сопоставив данные ММТ по пищевой непереносимости (315 детей и подростков) с результатами общепринятых лабораторных тестов RAST и IgG (Cytolisa), выявили чувствительность 73,6% при специфичности 45,2%. Низкая специфичность не позволяет рекомендовать ММТ для точной диагностики пищевой непереносимости. Тем не менее, благодаря значительной чувствительности ММТ может быть полезным инструментом для предварительного скрининга. 
Заметим, что для сходной с ММТ по биофизической природе методики электропунктурного вегетативного резонансного теста [9] при воздействии гомеопатическими нозодами также выявлена низкая специфичность (34%), что, видимо, характерно для этих тонких диагностических процедур. Что касается достоверности методики ММТ через суррогата, то здесь вообще полностью отсутствуют какие-либо систематизированные оценки. 
2. Объективизация ММТ
  Для объективизации ММТ предпринимались попытки использования различных физических принципов. 
2.1. Измерение механических параметров. 
Наиболее естественным казалось измерение произвольной изометрической мышечной силы, однако рядом исследователей (Rybeck, et al., 1980 [29]; Grossi, 1981 [15]; Kenny, et al. 1988 [20]) показано отсутствие корреляции этого параметра с данными ММТ. 
Более адекватной оказалась электронная динамометрия, предполагающая размещение датчика механических параметров между рукой экзаменатора и конечностью пациента. Так, Marino, et al., 1982 [24], сопоставили данные ММТ абдукторов и флексоров бедра у 128 пациентов (ортопедическая патология) с результатами электронной динамометрии Было выполнено по три билатеральных измерения силы отведения и сгибания бедра. Средние значения силы совпали с ощущением силы/слабости мышцы экзаменаторами (р<0,001).
 Bohannon, 1986 [10], исследовал силу коленного разгибателя 50 пациентов с использованием ММТ и динамометрии. Оценки ММТ и динамометрии были существенно коррелированны (р<0,001). В то же время между процентными оценками ММТ и динамометрии имелась существенная разница (р<0,001). Эти результаты, по мнению автора, позволяют сделать вывод, что обе процедуры измеряют одну и ту же переменную - силу, однако ММТ может переоценивать пределы "нормальности" пациента.
 Hsieh, et al., 1990 [17], исследовали достоверность электронной динамометрии. Три экзаменатора осуществляли тестирование в двух вариантах: при инициировании усилия со стороны врача и при инициировании усилия со стороны пациента. Тестировалось по 3 группы мышц у 30 взрослых добровольцев. Показаны высокие повторяемость и воспроизводимость (0,95 - 0,97) при инициировании усилия со стороны пациента. 
Carruso and Leisman, 1999 [26], предложили измерять силу и смещение во времени и вычислять жесткость мышцы. Жесткость мышц, которые определялись в качестве сильных опытными экзаменаторами достоверно отличалась от жесткости мышц, классифицированных как слабые. Оказалось, однако, что правильно идентифицировать сильные и слабые мышцы могут только экзаменаторы с не менее чем 5-летним опытом работы. В своей следующей работе Carruso and Leisman, 2000 [13], предложили регистрировать крутизну наклона переднего фронта импульса силы. Им удалось показать, что значительно больший наклон характерен для слабого мускула (при сравнении с субъективными данными экзаменаторов), а малый наклон для сильного мускула. Разработанный пороговый критерий дает совпадение в 98% случаев по сравнению с субъективными оценками экзаменаторов, имеющих более чем 5 летний стаж, но всего лишь в 64% случаев — для менее опытных экзаменаторов. На основании результатов работы [33], авторами обзора предложено в качестве критерия силы/слабости мышцы регистрировать амплитуду низкочастотной составляющей (ниже 2 Гц) спектра динамического усилия между рукой экзаменатора и конечностью пациента. Результаты пилотного эксперимента с участием 8 пациентов, тестировавшихся по терапевтическим локализациям одним опытным экзаменатором показали согласие с субъективной оценкой в 74% случаев (каппа 0,47). 
2.2. Измерение электрофизиологических параметров С целью объективизации ММТ исследовались и варианты использования электрофизиологических параметров. Так, Perot, et al., 1991 [27], сравнили ММТ с электромиографией (ЭМГ) трицепса экзаменатора и обнаружили достоверную разницу между электрической активностью его мышцы при субъективных оценках силы и слабости. 
Leisman, et al., 1995 [23], обнаружили существенное согласие между электромиограммами пациентов и данными ММТ. Авторами обзора для объективизации ММТ применен ЭМГ метод [5], особенностью которого является пороговая обработка отношения амплитуды и длительности аппликационных электромиограмм тестируемой мышцы пациента. Сравнение электромиографических показателей воздействия на пациентов гомеопатическими нозодами (ключевой набор фирмы Metabolics) и субъективных оценок, выполненных независимо высококвалифицированным экзаменатором, по результатам 152 диагностических и 100 референсных тестов (двойная слепая процедура) выявило совпадение в 87,5% случаев, что свидетельствует как о перспективности метода для объективизации, так и о наличии объективных биофизических закономерностей, лежащих в основе реакции организма на гомеопатические нозоды [1]. 
Васильева Л.Ф. и др., 1999, выявили возможность объективизации ММТ с помощью векторной ЭМГ. Vasil'eva et al., 2001 [33], показали, что аппликационная ЭМГ тестируемой мышцы позволяет выделить 3 фазы долговременного усилия сопротивления, предположительно связанные с различными механизмами регуляции. Наиболее близкой к субъективным ощущениям силы/слабости мышцы опытным экзаменатором оказалась оценка амплитуд электрической активности мышц в 3-й фазе сокращения (согласие 81,3%). 
Предлагалось также измерение амплитуды соматосенсорных вызванных потенциалов (Leisman, et al., 1989 [22]) и даже кондуктометрия мышц ортогональными системами электродов (Шауб, 1998 [8]). Однако дальнейшего развития эти методы не получили. 
3. Попытки рационального объяснения физических и физиологических механизмов, лежащих в основе ММТ. 
Работы, посвященные рациональному объяснению биофизических и физиологических механизмов феномена ММТ, крайне малочисленны. Leisman, et al., 1989 [22], обнаружили изменение амплитуды вызванных потенциалов на контралатеральном медианном нерве тестируемой конечности в зависимости от результата ММТ. 
Шауб, 1998 [8], оценил предельные дистанции реакции организма на гомеопатические нозоды и предположил, что последние ведут себя как пассивные резонаторы. 
Schmitt and Yanuck, 1998 [32], предположили, что слабость мускула вызывается либо нарушением периферического нерва или нейромышечной передачи, либо дополнительным ингибированием или неадекватной фасцилятацией спинального мотонейрона. Значительный интерес вызывает объяснение феномена воздействия гомеопатических нозодов на силу мышечного сокращения при ММТ. Авторами обзора предложена биофизическая модель [6] воздействия нозодов на мембраны клеток посредством механизма антиген-антитело. Сделано предположение, что сила/слабость мышцы связана с изменением проведения нервных импульсов в мембранах аксонов. Предварительный электрофизиологический эксперимент методом вызванных моторных потенциалов частично подтверждает такую возможность.
 Коренбаум В.И. и др., 2001 [7], в рамках верификации феномена гомеопатических нозодов тремя независимыми слепыми рандомизированными экспериментами на биологической модели выявили наличие статистически достоверной разницы в воздействиях гомеопатического нозода биогумусного удобрения и плацебо на развитие рассады томатов. Были также обнаружены различия в инфракрасных спектрах поглощения некоторых нозодов (Metabolics) по сравнению с плацебо. 
4. Косвенное подтверждение результатов ММТ через оценку эффективности лечения. 
Серьезных, удовлетворяющих требованиям доказательной медицины [4], исследований по динамике излечения пациентов обнаружить не удалось. 
Остается отметить, что, если вышеперечисленные варианты проверки достоверности ММТ действительно встречают объективные трудности, связанные со сложностью комплектования нозологических и контрольной групп, невозможностью применения плацебо, проблемой влияния наблюдателя, то отсутствие работ, связанных с косвенным доказательством достоверности ММТ через эффективность излечения пациентов, вызывает удивление. Поскольку материалы этого рода имеются, хотя бы на уровне "клинических случаев", у большинства врачей, практикующих ПК, представляется необходимым обратиться к коллегам с просьбой о неотложной подготовке таких публикаций. 
 
Из представленного материала следует: 
 
1. Если прикладная кинезиология претендует на признание со стороны официальной медицины, то необходимы дополнительные исследования достоверности мануального мышечного тестирования практически по всем из указанных направлений. С призывом о неотложном проведении такого рода исследований, причем в полном соотвествии с требованиями доказательной медицины [4], мы обращаемся ко всем заинтересованным лицам и надеемся, что подобные работы будут в дальнейшем широко представлены на страницах журнала «Прикладная кинезиология». 
2. Нельзя абсолютизировать диагностические находки мануального мышечного тестирования, они должны рассматриваться лишь в контексте расширения обычных клинических подходов (это, кстати, постоянно подчеркивается и в официальных документах ICAK). А значит, во избежание дискредитации метода, мануальное мышечное тестирование должно применяться только специально обученными и хорошо тренированными врачами. 
 
Список литературы 
 
1. Апухтина Т.П., Коренбаум В.И., Чернышева Т.Н. Объективизация метода мышечного тестирования, используемого в прикладной кинезиологии // Вестник новых мед. технологий. 1998, №3-4, С. 100-102. 
2. Васильева Л.Ф. Функциональные блоки суставов позвоночника и конечностей (мануальная диагностика и терапия с основами прикладной кинезиологии). Новокузнецк. Новокузнецкий институт усовершенствования врачей, 1999. 159с. 
3. Власов В.В. Эффективность диагностических исследований. М.: Медицина, 1988. 256с. 
4. Власов В.В. Введение в доказательную медицину. М.: «Медиа Сфера», 2001. — 392с. 
5. Патент РФ 2171623. Способ объективизации мышечного тестирования / Чернышева Т.Н., Коренбаум В.И., Апухтина Т.П. Заявл. 10.08.1998. Опубл. 10.08.2001. 
6. Коренбаум В.И., Чернышева Т.Н., Апухтина Т.П. К вопросу о биофизических механизмах воздействия гомеопатических нозодов на силу мышечного сокращения // Материалы Всероссийской межвузовской научно-технической конференции "Фундаментальные и прикладные вопросы физики и математики". Владивосток. ТОВВМИ им. СО. Макарова, 1999. С.88-90. 
7. Коренбаум В.И., Чернышева Т.Н., Апухтина Т.П., Маслов СВ., Советникова Л.Н., Деменок, В.Н., Шин СН. Верификация феномена электронного гомеопатического копирования Материалы Всероссийской межвузовской научно-технической конференции. Владивосток. ТОВВМИ им. СО. Макарова. 2001. Т.1. Фундаментальные и прикладные вопросы физики и математики. С.27-31. 
8. Шауб Ю.Б. Актуальные медицинские исследования новыми физическими методами. Владивосток. Дальнаука, 1998. 189с.
 9. Электропунктурный вегетативный резонансный тест: Методические рекомендации / Василенко A.M., Готовский Ю.В., Мейзеров Е.Е. и др. Науч.-практ. центр традиц. мед. и гомеопатии МЗ РФ, 2000. - 28с. 
10. Bohannon R.W. Manual muscle test scores and dynamometer test scores of knee extension strength // Arch. Phys. Med. Rehabil. 1986. V.67(6). P.390-392. 
11. Bohannon R.W. Internal consistency of manual muscle testing scores. Percept. Mot. Skills. 1997. V.85(2). P.736-738. 
12. Brandsma J.V. et al. Manual muscle strength testing: intraobserver and interobserver reliabilities for the intrinsic muscles of the hand. J. Hand Ther. 1995. V.8(3). P.185-190. 
13. Caruso W, Leisman G. A force/displacement analysis of muscle testing // Percept Mot Skills 2000 Oct; V.91(2), P.683-92. 
14. Florence J.M., et al. Intrarater reliability of manual 
muscle test (Medical research council scale) grades in Duchenne's muscular dystrophy. Phys. Ther. 1992. V.72(2). P.115-122. 
15. Grossi J.A. Effects of applied kinesiology technique on quadriceps femoris muscle isometric strenth // Phys. Ther. 1981. V.61(7). P.1011-1016. 
16. Haas M. Peterson D., Hoyer D., Ross G. The reliability of muscle testing response to a provocative vertebral challenge / J. Mani pulative Physiol. Ther. 1993. V.5(3). P.95-100. 
17. Hsieh C.Y.,Phillips R.B. Reliability of manual muscle testing with a computerized dynamometer // J. Manipulative Physiol. Ther. 1990. V.13(2). P.72-82. 
18. Jacobs G.E. Applied kinesiology: an experimental evaluation by double blind methodology // J. Manipulative Physiol. Ther. 1981. V.4(3). P.141-145. 
19. Jacobs G.E., Franks T.L., Gilman P.G. Diagnostic of thyroid dysfunction: applied kinesiology compared to clinical observations and laboratory tests // J. Mani pulative Physiol. Ther. 1984. V.7(2). P.99-104. 
20. Kenney J.J., Clemens R., Forsythe K.D. Applied kinesiology unreliable for assessing nutrient status. J. Am. Diet. Assoc. 1988. V.88(6). P.698-704. 
21. Lawson A., Calderon L. Interexaminer agreement for applied kinesiology manual muscle testing // Percept. Mot. Skills. 1997. V.84(2). P.539-546. 
22. Leisman G., Shambaugh P., Ferentz A.H. Somatosensory evoked potential changes during muscle testing. Int. J. Neurosci. 1989. V.45(1-2). P.143-151. 
23. Leisman G. Zenhausern R., Ferentz A., et al. Electromiographic effects of fatigue and task repetition on the validity of esatimates of strong and weak muscles in applied kinesiology muscle-testing pocedures // Percept. Mot. Skills. 1995. V.80. P. 963-977. 
24. Marino M., Nicholas J.A., Gleim G.W., Rosenthal P., Nicholas S.J. The efficacy of manual assessment of muscle strength using a new device // Am. J. Sports Med. 1982. V.10(6). P. 360-364. 
25. Merlini L, Dell'Accio D., Granata C. Reliability of dynamic strength knee muscle testing in children // J. Orthop. Sports Phys. Ther. 1995. V.22(2). P. 73-76. 
26. Motyka T.M., Yanuck S.F. Expanding the neurological examination usingfunctional neurologic assesment: part I methodological considerations AK Revieu. 1999. V.8(1). P. 21-32. 
27. Perot C, Meldener R., Goubel F. Objective measurement of proprioceptive technique consequences on muscular maximal voluntary contractation during manual muscle testing. Agressologie. 1991. V.32(10) Spec. P. 471-474. 
28. Pothmann R, von Frankenberg S, Hoicke C, Weingarten H, Ludtke R. Evaluation of applied kinesiology in nutritional intolerance of childhood // Forsch Komplementarmed Klass Naturheilkd 2001. V.8(6), P. 336-44. 
29. Rybec C.H., Swenson R. The effect of oral administration of refined sugar on muscle strength // J. Manipulative Physiol. Ther. 1980. V.3(3). P. 155-161. 
30. Rosen M.S., Williams L The research status of Applied Kinesiology. Part 2. An annotated bibliography of Applied Kinesiology research. ICAK USA. 1993. P.5. 
31. Schmitt W.H., Leisman G. Correlation of applied kinesiology muscle testing findings with serum immunoglobulin levels for food allergies // Int. J. Neirosci. 1998. V.96(3-4). P.237-244. 
32. Schmitt W.H., Yanuck S.F. Expanding the neurological examination usingf unctional neurologic assesment: part II neurological basis of applied kinesiology // Int. J. Neirosci. 1999. V.97(1-2). P.77-106. 
33. Vasilyeva L.F., Chernysheva T.N., Korenbaum V.I., Apukhtina T.P. About pecularities of the effect of muscle functional weakness // ICAK Proceedings. Atlanta, USA. 2001, P. 63-66. 
Статья из журнала «Прикладная кинезиология»