"Уважаемые коллеги! с 02 июля по 09 августа включительно в нашей Академии каникулы. Связь осуществляется  по электронной почте   info@kinesioprofi.ru,  sport@kinesioprofi.rudpo@kinesioprofi.ru

Вы открыли раздел:

Объективизация мануального мышечного тестирования.
Арьков В.В., проф., доктор мед.наук, зам.директора по научной работе академии медицинской кинезиологии и мануальной терапии
 
Методология мануального мышечного тестирования (ММТ) начала формироваться в начале прошлого столетия. Возникла необходимость клинически оценивать силу мышц пациента при полиомиелите [1]. Затем система мануального мышечного тестирования была доработана Kendall F.P. и соавторами [2]. Именно она легла в основу мануального мышечного тестирования, которое используется в прикладной кинезиологии в настоящее время.
Для реабилитации неврологических пациентов разработано несколько методик оценки мышечной силы [3]. В настоящий момент в неврологии и реабилитации неврологических пациентов наиболее распространена 6 бальная оценка мышечной силы [4], где:
0 баллов (отсутствие функции) – отсутствие видимых или пальпируемых мышечных сокращений.
1 балл (едва видимое сокращение) – присутствует слабое сокращение мышцы, но не достаточное для осуществления движения в любой позиции, менее 10% от нормального сокращения.
2 балла (очень слабая сила мышц) – сила мышцы достаточна, чтобы произвести движение, но не достаточна, чтобы преодолеть силу тяжести. 25% от нормального сокращения. 
3 балла (слабая сила мышц) – сила мышцы достаточна для того, что бы преодолеть силу тяжести, но не достаточна для сопротивления внешней силе. 50 % от нормального сокращения.
4 балла (хорошая сила мышц) – сила мышцы достаточна для оказания сопротивления силе тяжести и умеренной внешней силе. 75% от нормальной способности к сокращению. 
5  баллов (нормальная сила мышц) – сила мышцы достаточна для оказания сопротивления субмаксимальной  внешней мануальной нагрузке.  
Однако, при отсутствии выраженных неврологических расстройств, подавляюшее большинство пациентов будет демонстрировать только 4 и 5 баллов мышечной силы, что для задач мануальной медицины и реабилитации недостаточно. Кроме того, бальная оценка силы не обеспечивает информацией о функции мышц при нагрузке. В прикладной кинезиологии, медицинской реабилитации ортопедических пациентов используется научно обоснованная методика мануального мышечного тестирования «тестирование срыва» [5,6].
Согласно этой методике, пациенту дается инструкция сократить мышцу по вектору, который позволяет максимально изолировать тестируемую мышцу. При этом врач оказывает сопротивление и чувствует сокращение мышцы пациента. В момент, когда сила статического мышечного сокращения больше не растет (но не более 2,5 секунды), врач прилагает небольшое дополнительное усилие, направленное по данному вектору, которое также длится не более 2,5 секунды. Нормотоничная мышца способна генерировать дополнительное сопротивление и удерживать положение. Гипотония мышцы определяется в случае, если мышца резко ослабевает.   
G. Goodheart, основатель прикладной кинезиологии, описал искусство тестирования феномена функциональной мышечной гипорефлексии на примере диагностики силы дельтовидной мышцы: «Сначала я прошу пациента отвести руку на 90° и согнуть локтевой сустав на 90°. Далее, я объясняю пациенту процедуру тестирования, пока я не буду, уверен, что он меня понял. После этого я прошу пациента давить рукой вверх на мою руку, оказывая сопротивление его давлению. Это сопротивление осуществляется мягким контактом моей руки на дистальный конец плеча и давлением в каудальном направлении на руку пациента. При тестировании оценивается изометрическое сокращение мышцы. Я чувствую, что пациент сначала оказывает давление на мою руку и через 1,5-2,5 секунды дополнительно в ответ на мою команду увеличивает давление на 3-5% от исходного уровня. Нормальная сила мышцы оценивается как способность пациента сопротивляться с незначительным увеличением силы сокращения мышцы через 1,5-2,5 секунды после начала исследования. Функциональная слабость мышцы определяется как отсутствие увеличения дополнительного сокращения. Поэтому при диагностике функциональной слабости мышцы оценивается не абсолютная сила ее изометрического сокращения, а способность мышцы, в условиях совершенного изометрического сокращения дополнительно увеличить силу через 1,5-2,5 сек. Однако, учитывая возможные аэробные и анаэробные проблемы мышцы, изометрическое сокращение не должно продолжаться более 3-4 секунд» [7,8].
Хотелось бы выделить правила выполнения ММТ от одного из основоположников прикладной кинезиологии Дэвида Лифа [9]:
Придайте такое положение конечности, при котором места начала и 
прикрепления мышцы сближаются, при этом сводится к минимуму действие остальных мышц, способных поддерживать сокращение или включаться в работу.
Обеспечьте адекватную поддержку телу пациента, чтобы при
проведении тестирования не происходило лишних движений и изменения положения его сегментов.
Используйте широкий плоский контакт мягкими участками кистей 
своих рук, чтобы не вызывать дискомфорт и не провоцировать боль при тестировании и стабилизации тела пациента. 
Воздействие при тестировании прилагается под углом 90° (по 
касательной) к дуге движения сегмента тела.
 Предплечье тестирующей руки ориентировано по направлению 
тестирования.
Тестирование должно проводится весом вашего тела, но не за счет 
силы мышц кистей рук или предплечий. Сила, прилагаемая при выполнении мышечного теста, зависит от относительной силы и состояния здоровья пациента.
Попросите пациента оказывать давление на кисть вашей руки.
Почувствовав, что пациент совершает движение (давление), увеличьте силу сопротивления движению. Если противодействие вашему давлению со стороны пациента не отмечается, увеличьте давление в направлении тестирования. В этот момент вы тестируете способность пациента реагировать на дополнительное (провокационное) воздействие путем адаптации нейромышечной системы. 
С целью объективизации ММТ проведено большое количество отечественных и зарубежных исследований. 
Проводили исследование силы изометрического сокращения (и составляющих его 2-х фаз) нормальных мышц у 23 здоровых субъектов и гиповозбудимой мышцы-агониста у 50 пациентов с болевыми мышечными синдромами различного генеза на специально разработанном динамометре, соединенном с компьютером [10]. На руку пациента надевалась манжета, соединенная с компьютером. В 1-ю фазу пациент производил отведение в плечевом суставе против сопротивления руки врача, производя изометрическое сокращение дельтовидной мышцы. Вторую фазу через 3 сек. пациента просили увеличить силу давления на руку врача. Одновременно на компьютере регистрировалась сила 2-х фаз производимого сокращения в виде кривой. Результаты компьютерной динамометрии показали, что в норме независимо от силы изометрического сокращения, производимого в 1-ю фазу, через 3 секунды сила мышцы увеличивалась на 10 -15% от исходной величины. При наличии функциональной гипотонии мышцы сила изометрического сокращения в начальный момент сокращения оставалась прежней, а через 3 секунды (в ответ на команду пациенту - усилить сокращение), сила сокращения не только не становилась выше, как в норме, а наоборот, снижалась, что можно расценить как признак дезадаптации мышцы к изометрической нагрузке.
Результаты мануального мышечного тестирования подтверждены исследованиями электромиографической активности мышцы [11]. Турно-амплитудный анализ кривой электромиограммы выявил, что наибольшие различия по ЭМГ данным между нормо - и гипотоничной мышцей состоят в следующем: прирост средней амплитуды в целом по кривой нормотоничной мышцы в 1,5-2 раза выше, чем гипотоничной мышцы.
ММТ используется для диагностики функционального состояния нервно-мышечного аппарата по разработанным алгоритмам прикладной кинезиологии (ПК), а также для оценки прогресса реабилитации при мануальной терапии и кинезиотерапии [12,13]. При диагностике в ПК ММТ используется для того, чтобы определить локализацию нарушения. Например, коррекция синдрома карпального канала будет проводиться с ММТ мышцы, противопоставляющий большой палец и короткого сгибателя мизинца (которые иннервируются срединным и лучевым нервом). Программа коррекции будет включать мобилизацию костей запястья, лучевой и локтевой костей, активацию гипотоничного круглого пронатора, мануальную коррекцию шейного и грудного отделов позвоночника. Вклад каждого из этих факторов и эффективность коррекции будет определяться при помощи ММТ мышцы, противопоставляющий большой палец и короткого сгибателя мизинца. Эта “непрерывность нервной системы” позволяет идентифицировать все звенья патобиомеханики развития данного синдрома у данного конкретного пациента. Эффективность мануальной коррекции и применения упражнений будет немедленно отражаться в увеличении тонуса двух мышц до нормотонии. Одна из основных задач ПК состоит в декомпрессии нервных структур с использованием ММТ мышц, которые ими иннервируются в качестве индикатора состояния, прогноза и эффекта лечения [14].  
В этом аспекте ММТ не определяет мышечную силу, скорее оно тестирует возможность нервной системы адаптировать функцию мышцы к изменяющейся нагрузке. При неадекватной, по тем или иным причинам, работе нервной системы будет задержка включения двигательных единиц в ответ на нагрузку, что клинически проявится гипотонией исследуемой мышцы [15].  
Основоположник ММТ Kendall F.P. [2] так описывает процесс мануального мышечного тестирования: 
“Наши руки наиболее чувствительные, чудесно настроенные инструменты из всех имеющихся. Одна рука исследователя позиционирует и стабилизирует проксимальную часть тела. Другая рука определяет безболезненный объем движения и ведет тестируемую часть тела в точную позицию, поддерживая оптимальную силу давления для определения силы. Мы можем назвать руку самым грандиозным компьютером из когда-либо созданных. Это персональный компьютер исследователя, который хранит полезную информацию, на основе которой осуществляется диагностика и лечение. Такая информация содержит объективные данные, которые получаются без ущерба искусству и науке мануального мышечного тестирования”.
Автор руководства по ПК Walther D.S. [16] утверждает: 
“По-настоящему лучший инструмент для выполнения мануального мышечного тестирования – это хорошо подготовленный исследователь, использующий чувство времени и силы со знанием анатомии и физиологии мышечного тестирования”.
Наиболее важно, чтобы клинический тест обладал высокой воспроизводимостью, как при тестировании одним и тем же исследователем, так и разными специалистами. Наилучший обзор рецензируемых статей и проведенных исследований сделан в работе основоположника ПК Goodheart G. [17]. Обзор более чем 100 рецензируемых статей показал хорошую воспроизводимость и надежность мануального мышечного тестирования, 12 рандомизированных клинических исследований (РКИ) показали, что результаты мануального мышечного тестирования не зависят от намерений врача, который его проводит (ссылка в базе Pubmed https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17341308).
В целом ряде работ была показана хорошая воспроизводимость ММТ (смотри табл. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1847521/table/T1/)
В одном из рандомизированных клинических исследований [18]   воспроизводимость тестирования одним и тем же исследователем дельтовидной мышцы равнялась 0,62 (значение коэффициента Каппа), а поясничной мышцы 0,67. Как известно, значения коэффициента более 0,75 свидетельствуют об отличной воспроизводимости, между 40 и 75 – о хорошей воспроизводимости. 
В РКИ у пациентов после перенесенного полиомиелита [19] выявили отличную воспроизводимость ММТ разными специалистами разгибателей бедра, коэффициент воспроизводимости составил 82%.  
Двойное слепое, мультицентровое РКИ [20] у пациентов с миодистрофией Дюшена показало хорошую и отличную воспроизводимость ММТ при тестировании одним и тем же врачом между различными мышцами (коэффициент Cohen kappa от 0,65 до 0,93). При этом коэффициент был выше при ММТ проксимальных мышц.
Анализ литературы свидетельствует о важности клинического опыта для улучшения воспроизводимости ММТ [2,5,6,7]. Исследователь должен точно следовать стандартизованному протоколу: позиции пациента, расположении тестируемой мышцы, выдерживать направление силы и давать четкие инструкции пациенту. Было отмечено значительное повышение точности оценок и воспроизводимости, в зависимости от клинического опыта и навыка ММТ [20]. Множество исследователей подчеркивают важность подготовки исследователя и ее влияние на результат исследования [21].
При проведении ММТ разными специалистами были получены отличные значения воспроизводимости: 82-97% [22,23,24,25,26,27]. Тест-ретест воспроизводимость составила 96-98%.
При использовании датчиков для измерения силы врача и пациента показали, что имеется существенная разница между мышцами в нормотонии и гипотонии [28]. А также что эти состояния мышцы не зависят от усилий специалиста, который выполняет тест.   
Исследования по надежности (валидности) ММТ при различных заболеваниях показали следующие результаты. 
Несколько исследований [29,30] показало, что ММТ является значимым способом и может быть использовано для диагностики при неспецифической боли в нижней части спины. Конвергентная и дискриминантная надежность ММТ были изучены у пациентов с жалобами со стороны верхних конечностей [31]. Исследователи, которые не знали о наличии или отсутствии жалоб у пациентов, протестировали 14 мышц. Снижение силы мышц было в значительной степени ассоциировано с наличием симптомов. Установлена отличная конвергентная и дискриминантная надежность ММТ у пациентов с последствиями полиомиелита [19].
Конкурентная валидность ММТ также была исследована в нескольких работах при сравнении результатов ММТ с регистрацией силовых показателей с использованием аппаратуры с доказанной надежностью. В большинстве работ сравнивали результаты ММТ с тестами, проводимыми на различных типах динамометров, электромиографов (смотри табл. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1847521/table/T3/).
 Высокая корреляция между данными динамометров различных конструкций и ММТ была показана в ряде работ [32,33,34]. Данные ММТ были сопоставимы с определенными электромиографическими характеристиками [35,36]. Так, сравнение электромиографической активности четырехглавой мышцы бедра при проведении ММТ и максимального изометрического напряжения на аппарате Cybex, показало отсутствие разницы средней амплитуды и частоты ЭМГ сигнала с внутренней широкой, наружной широкой и прямой мышц бедра [37]. 
Недавно проведенное исследование Сапира А. и др., 2015 [38] также показывает высокую воспроизводимость и надежность метода ММТ (коэффициент Каппа для бицепса плеча составил 0.8, для трицепса 0.9). 
Итак, как показывают исследования, проведенные в мире и нашей стране, метод мануального мышечного тестирования является хорошо воспроизводимым, надежным клиническим способом, который позволяет быстро обнаружить дисфункцию нейромышечной системы и не требует дорогостоящего оборудования. 
 
Lovett R.W., Martin E.G. Certain aspect of infantile paralysis: With a description of a method of muscle testing // J Am Med Assn. – 1916, 66: 729-733.
Kendall F.P., McCreary E.K., Provance P.G. et al. Muscles: Testing and Function. Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 1993. – 288 p.
Белова А.Н. Нейрореабилитация: руководство для врачей. – М.: Антидор, 2002. – 736 с.
Валериус К.П. и соавт. Мышцы. Анатомия. Движения. Тестирование / пер. с англ. под ред. Цыкунова М.Б. – М.: Практическая медицина, 2015. – 432 с.
Karin Harms-Ringdahl. Muscle Strength. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1993.
 Daniels L, Worthingham K. Muscle Testing – Techniques of Manual Examination. – Philadelphia, PA: W.B. Saunders Co; 2002.
Goodheart, G., Applied Kinesiology. Workshop Procedure Manual. Detroit, privately published, 1978.
Васильева Л.Ф. Мануальная диагностика и терапия, клиническая биомеханика и патобиомеханика. С-Петербург: Из-во Фолиант, 1999, – 398 c.
Лиф Д. Прикладная кинезиология. - Спб.: ООО "Институт клинической прикладной кинезиологии". - 2014. - 818 c.
Васильева Л.Ф., Кузнецов О.В., Волынкин Н.А. Основы мануального мышечного тестирования. М., 2015. – 135 с.
Шишмаков Ю.В. Мануальное и электромиографическое исследование регулирующей функции гамма-1 и гамма-2 мотонейронов // Прикладная кинезиология. – 2009. – №12-13. – C. 8-13.
Green B.N., Gin R.H.. George Goodheart, Jr., D.C., and a history of applied kinesiology // J. Manipulative Physiol Ther. – 1997; 20:331–337.
Maffetone P. Complementary Sports Medicine: Balancing traditional and nontraditional treatments. – Champaign, IL: Human Kinetics; 1999. 
 Koes B.W., Bouter L.M., van Mameren H., et al. A blinded randomized clinical trial of manual therapy and physiotherapy for chronic back and neck complaints: physical outcome measures // J. Manipulative Physiol. Ther. – 1992;15:16–23.
Hungerford B., Gilleard W., Hodges P. Evidence of Altered Lumbopelvic Muscle Recruitment in the Presence of Sacroiliac Joint Pain // Spine. – 2003;28:1593–1600. doi: 10.1097/00007632-200307150-00022
Walther D.S. Applied Kinesiology, Synopsis. – Pueblo, CO: Systems DC; 2000. 
Cuthbert S.C., Goodheart G.J. On the reliability and validity of manual muscle testing: a literature review // Chiropr. Osteopat. – 2007. – 6;15(1):4.
Pollard H., Lakay B., Tucker F., Watson B., Bablis P. Interexaminer reliability of the deltoid and psoas muscle test // J. Manipulative Physiol Ther. – 2005; 28:52–6. doi: 10.1016/j.jmpt.2004.12.008.
Perry J., Weiss W.B., Burnfield J.M., Gronley J.K. The supine hip extensor manual muscle test: a reliability and validity study // Arch Phys Med Rehabil. – 2004;85:1345–50. doi: 10.1016/j.apmr.2003.09.019.
Florence J.M., Pandya S., King W.M., Robison J.D., Baty J., Miller J.P., Schierbecker J., Signore L.C. Intrarater reliability of manual muscle test (Medical Research Council scale) grades in Duchenne's muscular dystrophy // Phys Ther. 1992;72:115–22. discussion 122-6.
Caruso B., Leisman G. A Force/Displacement Analysis of Muscle Testing // Perceptual and Motor Skills. – 2000;91:683–692.
Lilienfeld A.M., Jacobs M., Willis M. A study of the reproducibility of muscle testing and certain other aspects of muscle scoring // Phys Ther Rev.  –1954;34:279–289. 
Blair L. The role of the physical therapist in the evaluation studies of the poliomyelitis vaccine field trials // Phys Ther Rev. – 1955;37:437–447. 
Iddings D.M., Smith L.K., Spencer W.A. Muscle testing: part 2. Reliability in clinical use // Phys Ther Rev. – 1961;41:249–256. 
 Silver M., McElroy A., Morrow L., Heafner B.K. Further standardization of manual muscle test for clinical study: applied in chronic renal disease // Phys Ther. – 1970;50:1456–1466. 
Frese E., Brown M., Norton B.J. Clinical Reliability of Manual Muscle Testing. // Phys Ther. – 1987;67:1072–1076. 
Barr A.E., Diamond B.E., Wade C.K., Harashima T., Pecorella W.A., Potts C.C., Rosenthal H., Fleiss J.L., McMahon D.J. Reliability of testing measures in Duchenne or Becker muscular dystrophy // Arch Phys Med Rehabil. –1991;72:315–319.
 Leisman G., Zenhausern R., Ferentz A., Tefera T., Zemcov A. Electromyographic effects of fatigue and task repetition on the validity of estimates of strong and weak muscles in applied kinesiological muscle-testing procedures // Percept Mot Skills. – 1995;80:963–77.
Nadler S.F., Malanga G.A., Feinberg J.H., Prybicien M., Stitik T.P., DePrince M. Relationship between hip muscle imbalance and occurrence of low back pain in collegiate athletes: a prospective study // Am J Phys Med Rehabil. – 2001;80:572–7. doi: 10.1097/00002060-200108000-00005. 
Lamb R.I. Manual Muscle Testing. In: Rothstein J.M., editor. Measurement in physical therapy. – New York: Churchill Livingstone; 1985. pp. 47–55.
Jepsen J.R., Laursen L.H., Hagert C.G., Kreiner S., Larsen A.I. Diagnostic accuracy of the neurological upper limb examination I: inter-rater reproducibility of selected findings and patterns // BMC Neurol. 6:8. doi: 10.1186/1471-2377-6-8. 2006 Feb 16.
Marino M., Nicholas J.A., Gleim G.W., Rosenthal P., Nicholas S.J. The efficacy of manual assessment of muscle strength using a new device // Am J Sports Med. – 1982;10:360–4.
Wadsworth C.T., Krishnan R., Sear M., Harrold J., Nielsen D.H. Intrarater reliability of manual muscle testing and hand-held dynametric muscle testing // Phys Ther. –  1987;67:1342–1347. 
Bohannon R.W. Measuring knee extensor muscle strength // Am J Phys Med Rehabil. – 2001;80:13–8. doi: 10.1097/00002060-200101000-00004.
Leisman G., Zenhausern R., Ferentz A., Tefera T., Zemcov A. Electromyographic effects of fatigue and task repetition on the validity of estimates of strong and weak muscles in applied kinesiological muscle-testing procedures // Percept Mot Skills. – 1995;80:963–77.
Lawson A., Calderon L. Interexaminer Agreement for Applied Kinesiology Manual Muscle Testing // Percepl Mot Skills. – 1997;84:539–546.
Lin H.T., Hsu A.T., Chang J.H., Chien C.S., Chang G.L. Comparison of EMG activity between maximal manual muscle testing and cybex maximal isometric testing of the quadriceps femoris // J. Formos Med Assoc. – 2008 Feb;107(2):175-80.
Сапир А., Веред Э., Калихман Л. Проверка ретестовой надежности мануального мышечного тестирования бицепса и трицепса / Прикладная кинезиология в спорте. – 2015. – С. 16-22.